Dott. ANDREA LA TORRE
Specialista in Otorinolaringoiatria

www.idrope.com

MODULO PER RICHIESTA VISITA DI CONTROLLO PER PAZIENTE IN TRATTAMENTO

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I campi indicati in rosso sono obbligatori

Utilizzate questo modulo, compilando tutti i dati, esclusivamente per prenotare la visita di controllo dopo l'effettuazione del trattamento. Riceverete risposta direttamente via mail. Se la data disponibile è troppo lontana rispetto al termine previsto per il trattamento siete pregati di contattare telefonicamente il Dr. La Torre. Grazie

Per comunicare direttamente con il Dr. La Torre vi ricordo che è disponibile un servizio di consulenza via mail su drlatorre@hotmail.it (per i soli pazienti in terapia) o su facebook.
E' inoltre possibile, per comunicazioni urgenti o chiarimenti, un contatto telefonico diretto al numero 329-6489900

 

Desidero richiedere un appuntamento per visita di controllo presso la sede di:
(per le sedi di CAGLIARI e PALERMO è possibile l'inserimento a data aperta
per essere ricontattati al momento dell'effettiva programmazione)

Preferibilmente per il giorno: (facoltativo) (apri calendario giorni di visita)

Fascia oraria preferita (facoltativo) mattina pomeriggio

 

Sede e data della prima visita

Data di inizio effettivo del trattamento

Cognome e nome del paziente:


Cognome e nome del richiedente
(se diverso dal paziente):


E-mail:


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Provincia di domicilio (o stato estero) del paziente:

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