Dott. ANDREA LA TORRE
Specialista in Otorinolaringoiatria

www.idrope.com

MODULO PER RICHIESTA VISITA DI CONTROLLO PER PAZIENTE IN TRATTAMENTO

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I campi indicati in rosso sono obbligatori

Utilizzate questo modulo, compilando tutti i dati, esclusivamente per prenotare la visita di controllo dopo l'effettuazione del trattamento. Riceverete risposta direttamente via mail. Se la data disponibile è troppo lontana rispetto al termine previsto per il trattamento siete pregati di contattare telefonicamente il Dr. La Torre. Grazie

Per comunicare direttamente con il Dr. La Torre vi ricordo che è disponibile un servizio di consulenza via mail su drlatorre@hotmail.it (per i soli pazienti in terapia) o su facebook.
E' inoltre possibile, per comunicazioni urgenti o chiarimenti, un contatto telefonico diretto al numero 329-6489900

 

Desidero richiedere un appuntamento per visita di controllo presso la sede di:

Preferibilmente per il giorno: (facoltativo)
(apri calendario giorni di visita)

Fascia oraria preferita (facoltativo) mattina pomeriggio

 

Sede e data della prima visita

Data di inizio effettivo del trattamento

Le visite di controllo per pazienti già in trattamento (da Luglio 2008) non prevedono alcun costo in quanto già incluse nel costo del trattamento stesso

 Cognome e nome del paziente:


Cognome e nome del richiedente
(se diverso dal paziente):


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Provincia di domicilio (o stato estero) del paziente:

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