Dott. ANDREA LA TORRE
Specialista in Otorinolaringoiatria

www.idrope.com

MODULO PER RICHIESTA PRENOTAZIONE CONSULENZA SPECIALISTICA
(da utilizzare solo per richieste di prima visita per nuovi pazienti)

Per richieste di visite di controllo (pazienti già in trattamento) fate clic qui

Per richieste di rivalutazione terapia (pazienti già visitati ma non in trattamento) fate clic qui

I campi indicati in rosso sono obbligatori

NB: Vi preghiamo di non richiedere pareri generici non finalizzati alla programmazione di una incontro diretto, quali terapie a distanza, o indicazioni su altri centri o specialisti, in quanto non sarà possibile accontentarvi e non riceverete risposta. Questo modulo, va impiegato esclusivamente per richiedere una consulenza specialistica con il Dott. La Torre, per problemi di sua specifica competenza. Sarete ricontattati telefonicamente o via mail appena possibile. La sola richiesta non comporta la certezza dell'appuntamento per cui vi preghiamo di attendere la conferma prima di inviare l'acconto richiesto. Grazie.

Per comunicare direttamente con il Dr. La Torre è disponibile un servizio di consulenza su facebook.
E' inoltre possibile, solo per prenotazioni urgenti o in prossimità della seduta o per chiarimenti, un contatto diretto con il Dr. La Torre al numero 329-6489900.

Sul sito è disponibile molto materiale sull'argomento che vi interessa. Si consiglia di leggere almeno le informazioni di base e i cenni introduttivi sul tipo di trattamento proposto prima di richiedere una consulenza.

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Desidero richiedere un appuntamento presso la sede di:


Per il giorno: (facoltativo)

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Fascia oraria preferita (facoltativo) mattina pomeriggio

Indico quale possibile sede alternativa in caso di indisponibilità nella sede richiesta:

Informazioni su tariffario per visite e trattamento

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DICHIARO DI ESSERE INFORMATO SUL COSTO PER VISITA ED EVENTUALE TRATTAMENTO, DELLA NECESSITA' DI PAGAMENTO ANTICIPATO DI € 50,00 QUALE ACCONTO NON RIMBORSABILE PER LA CONFERMA DELLA PRENOTAZIONE, A SCALARE SUL COSTO FINALE, DELLA NECESSITA' DI SALDARE LE PRESTAZIONI IN CONTANTI E CHE IL COSTO DELL'EVENTUALE TRATTAMENTO DOVRA' ESSERE CORRISPOSTO IL GIORNO DELLA PRESCRIZIONE.

E' indispensabile barrare la casella di conferma per poter richiedere l'appuntamento.

Informazioni sulle finalità della consulenza specialistica

(si aprirà una nuova finestra lasciando aperta questa)

Sono a conoscenza del fatto che la consulenza richiesta non comporta esami ma solo un colloquio finalizzato alla valutazione delle indicazioni specifiche al trattamento anti-idrope, che mi verrà eventualmente proposto nella sua versione integrale il giorno della visita.

E' indispensabile barrare la casella di conferma per poter richiedere l'appuntamento.

 Cognome e nome del paziente:

Età del paziente:

Cognome e nome del richiedente
(se diverso dal paziente):


E-mail:


Telefono e/o telefono cellulare:


Provincia di domicilio (o stato estero) del paziente:

Tipo di problema (scelta multipla possibile):

Ipoacusia (riduzione dell'udito)

Acufene (ronzio, fischio, fruscio, sibilo, rombo)

"Acufene" pulsante (battito del cuore)

Vertigini e/o disequilibrio soggettivo

Malattia / Sindrome di Meniere

Orecchio chuso (fullness)

Altro
Se volete potete descrivere brevemente e in modo sintetico i sintomi o il problema per il quale si richiede la visita:

Verificate di aver inserito correttamente il vostro indirizzo di posta elettronica e il numero di telefono prima di inviare