Dott. ANDREA LA TORRE
Specialista in Otorinolaringoiatria

www.idrope.com

MODULO PER RICHIESTA PRENOTAZIONE CONSULENZA SPECIALISTICA (prima visita)

Per richieste di visite di controllo (pazienti già in trattamento) fate clic qui

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NB: Vi preghiamo di non richiedere pareri generici non finalizzati alla programmazione di una incontro diretto, quali terapie a distanza, o indicazioni su altri centri o specialisti, in quanto non sarà possibile accontentarvi. Questo modulo, va impiegato esclusivamente per richiedere una consulenza specialistica con il Dott. La Torre, per problemi di sua specifica competenza. Sarete ricontattati telefonicamente o via mail appena possibile. La sola richiesta non comporta la certezza dell'appuntamento per cui vi preghiamo di attendere la conferma prima di inviare l'acconto richiesto. Grazie.

Il servizio di consulenza a distanza via mail, a causa dell'impossibilità di evadere in tempo utile le numerose richieste spesso contenenti solo domande generiche alle quali l'unica risposta possibile è il rimandare alla attenta lettura del sito, o richieste di terapia e prescrizioni di cure a distanza, cosa certamente impossibile, è stato da tempo sospeso. Per cui vi preghiamo di utilizzare questo modulo solo per richieste di appuntamento o non riceverete risposta.

Per comunicare direttamente con il Dr. La Torre è disponibile un servizio di consulenza su facebook.
E' inoltre possibile, solo per prenotazioni urgenti o in prossimità della seduta o chiarimenti, un contatto telefonico diretto al numero
329-6489900

Sul sito è peraltro disponibile molto materiale sull'argomento che vi interessa. E' INDISPENSABILE leggere almeno le informazioni di base e i cenni introduttivi sul tipo di trattamento proposto prima di richiedere una consulenza.

Desidero richiedere un appuntamento presso la sede di:
(per la sedi di CAGLIARI, PALERMO, GENOVA, CATANIA e BOLOGNA è possibile l'inserimento a data aperta
per essere ricontattati al momento dell'effettiva programmazione)

Per il giorno: (facoltativo)

(apri calendario giorni di visita)

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Fascia oraria preferita (facoltativo) mattina pomeriggio

Informazioni su tariffario per visite ed esami

(si aprirà una nuova finestra lasciando aperta questa)

DICHIARO DI ESSERE INFORMATO SUL COSTO PER VISITA ED EVENTUALE TRATTAMENTO
E DELLA NECESSITA' DI PAGAMENTO ANTICIPATO DI € 50,00 QUALE ACCONTO
NON RIMBORSABILE PER LA CONFERMA DELLA PRENOTAZIONE, A SCALARE SUL COSTO FINALE

E' indispensabile barrare la casella di conferma per poter richiedere l'appuntamento.

SI RICHIEDE A TUTTI I PAZIENTI DI RICHIEDERE UNA VISITA SOLO DOPO AVER COMPRESO
LE FINALITA' DELLA VISITA SPECIALISTICA, LE NOZIONI PRINCIPALI SULL'INTERPRETAZIONE
DEI DISTURBI, E LE BASI DEL TRATTAMENTO PER L'IDROPE. SUL SITO C'E' MOLTO MATERIALE
INFORMATIVO A DISPOSIZIONE DEI PAZIENTI. GRAZIE.

Sono a conoscenza del fatto che la consulenza richiesta non comporta esami ma solo un colloquio
finalizzato alla valutazione delle indicazioni specifiche al trattamento anti-idrope, che mi verrà
eventualmente proposto nella sua versione integrale il giorno della visita e ho preso visione
del file relativo alla terapia (si aprirà nuova finestra) disponibile qui sul sito www.idrope.com

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Cognome e nome del paziente:

Età del paziente:

Cognome e nome del richiedente
(se diverso dal paziente):


E-mail:


Telefono e/o telefono cellulare:


Provincia di domicilio (o stato estero) del paziente:


CODICE FISCALE DEL PAZIENTE: (per fattura)

Tipo di problema (scelta multipla possibile):

Udito Acufene (ronzio, fischio...)

Vertigini e/o disequilibrio soggettivo

Malattia / Sindrome di Meniere

Orecchio chuso (fullness) Altro



PAZIENTE GIA' VISITATO.
RICHIESTA NUOVO APPUNTAMENTO PER TERAPIA

Se volete potete descrivere brevemente e in modo sintetico i sintomi o il problema per il quale si richiede la visita:

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