Dott. ANDREA LA TORRE
Specialista in Otorinolaringoiatria

www.idrope.com

MODULO PER RICHIESTA NUOVO INCONTRO PER RIVALUTAZIONE TERAPIA

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I campi indicati in rosso sono obbligatori

Utilizzate questo modulo, compilando tutti i dati, esclusivamente per prenotare lun nuovo incontro per rivalutare la terapia e ridiscutere con Il Dr. La Torre la programmazione del trattamento. se non avviata dopo la prima consulenza specialistica. Riceverete risposta direttamente via mail. Se la data disponibile è troppo lontana rispetto al termine previsto per il trattamento siete pregati di contattare telefonicamente il Dr. La Torre. Grazie

Per comunicare direttamente con il Dr. La Torre vi ricordo che è disponibile un servizio di consulenza via mail su drlatorre@hotmail.it (per i soli pazienti in terapia) o su facebook.
E' inoltre possibile, per comunicazioni urgenti o chiarimenti, un contatto telefonico diretto al numero 329-6489900

 

Desidero richiedere un appuntamento per visita di controllo presso la sede di:

Preferibilmente per il giorno: (facoltativo) (apri calendario giorni di visita)

Fascia oraria preferita (facoltativo) mattina pomeriggio

Sede e data della prima visita

Motivo per cui il trattamento non era stato proposto o accettato al primo incontro:

Gli incontri per rivalutazione del trattamento non prevedono alcun costo
al di fuori di quanto dovuto per il trattamento stesso (€ 150,00) se accettato.

 Cognome e nome del paziente:


Cognome e nome del richiedente
(se diverso dal paziente):


E-mail:


Telefono e/o telefono cellulare:


Provincia di domicilio (o stato estero) del paziente:

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