Le indagini più frequentemente richieste a livello di medicina generale, al paziente affetto da vertigine, sono purtroppo ancora oggi la radiografia della colonna cervicale, il doppler dei vasi del collo, la TAC cerebrale. Sono decisamente esami inutili ed obsoleti, in quanto:

- la "cervicale" non ha mai dato e mai darà a nessuno crisi di vertigine acuta e può solo contribuire, semmai, attraverso i recettori muscolari e articolari (che non si vedono certo in una lastra del collo) ad aggravare un disequilibrio soggettivo cronico in presenza di una disfunzione di uno o di entrambi i labirinti (orecchio). La "leggenda della cervicale" deriva solo dall'esperienza comune a tutti i pazienti che la vertigine può essere scatenata od aumentare con il movimento o la rotazione della testa. La vertigine non ha però nulla a che vedere con la torsione od il piegamento del collo, tanto che avverrebbe anche per movimenti o rotazioni passive in sincronia con il resto del corpo, che non comportino alcuna modifica a livello cervicale. Per pura casualità, davvero si sono poi scoperti recettori cervicali in qualche maniera implicati, ma con un ruolo secondario rispetto al labirinto, nel controllo posturale, ma non bisogna confondere i propriocettori muscolari ed articolari cervicali (non certo valutabili, va ribadito, con un lastra del collo) con l'artrosi cervicale, che non c'entra davvero nulla. Crediamo e speriamo che nessuno specialista sostenga ancora un ruolo per l'artrosi cervicale. Se poi si vuole ancora credere alla favola che l'artrosi cervicale agirebbe "strozzando" l'arteria vertebrale... passate al paragrafo successivo.

- un problema a livello dei grossi vasi del collo (i cosiddetti tronchi sopra-aortici), se tale da determinare una vera ostruzione e limitazione dell'afflusso ematico al cervello dà problemi ben più gravi neurologici che non una vertigine o un problema di udito o un acufene. Cercare con il doppler la causa delle vertigini nei grossi vasi del collo è come controllare il traffico sull'autostrada per sapere perché si è bloccato l'ascensore a casa vostra. Il labirinto riceve l'intero apporto di sangue, ossigeno ecc, da un piccolo vasellino sanguigno (l'arteria uditiva interna o arteria labirintica) di terza o quarta generazione rispetto alla grossa arteria vertebrale, a cui tanti danno importanza, senza alcun vero motivo. Per chi fosse curioso o per qualche medico che non lo sapesse o ricordasse: arteria vertebrale -> tronco basilare -> arteria cerebellare anteriore inferiore (AICA) -> arteria labirintica o uditiva interna. A sua volta poi l'arteria labirintica si ramifica per le varie zone del labirinto, per cui, ad esempio, se l'unico sintomo è la vertigine, l'eventuale blocco circolatorio, deve essere cercato ancora più in periferia, nei singoli vasellini che derivano direttamente o indirettamente dalla già piccola arteria labirintica stessa. E' che chiaramente non possono certo essere valutati con il doppler!!! Oltretutto, forse ci si dimentica che se il sangue non arriva ad un tessuto specializzato (come i recettori dell'orecchio interno) per poco più di qualche minuto, quel tessuto ce lo siamo giocato definitivamente (necrosi ischemica) il che mal si accorda con le vertigini recidivanti. Per inciso, prescrivere farmaci per la microcircolazione dopo settimane o mesi dall'insorgenza di un disturbo è come fare la respirazione "bocca a bocca" dopo una settimana per soccorrere uno che è affogato sette giorni prima. Di solito con questi farmaci ci si "ossigenano" solo le case farmaceutiche, non certo l'orecchio dei pazienti.

- la TAC cerebrale, infine, se senza mezzo di contrasto come ancora oggi viene spesso richiesta, potrebbe tranquillizarci sull'assenza di un grosso tumore del cervello (la TAC delle rocche petrose, nemmeno su questo). Purtroppo però, l'unico tumore che ci interessa scoprire visto che che è l'unico che potrebbe dare questi disturbi, sebbene sia piuttosto raro, è il neurinoma dell'acustico (ce se ne sarebbero altri, ma stiamo semplificando), che avendo le stesse caratteristiche densitometriche alla TAC rispetto al normale tessuto cerebrale, semplicemente non si vede, nemmeno se grande, se non si ricorre al mezzo di contrasto in vena, che però ci fa vedere solo eventuali tumori di una certa dimensione minima. E su questo basta che chiediate conferma a qualunque radiologo, anche non particolarmente specializzato in neuroradiologia. L'unico modo di escludere un neurinoma dell'acustico, anche di piccole dimensioni, se già non bastassero gli esami strumentali a tranquillizarci, è la risonanza magnetica, da richiedere peraltro con metodiche particolari (3D), o come minimo, anche in questo caso, con il mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio). Comunque, che un neurinoma si manifesti solo con crisi di vertigine e disturbi soggettivi dell'equilibrio è possibile ma piuttosto raro. Di solito, se c'è, il disturbo consiste in una instabilità vera e propria. Ma non è su questa base solo sintomatica che decidiamo se chiedere o meno una risonanza (e mai una TAC, se questo è lo scopo), ma anche in base ad altri accertamenti audiovestibolari specifici.

Non sarebbe più serio, professionale e... umile inviare il paziente ad un bravo specialista di fiducia, invece che tentare di far da sé, diagnosi e perfino terapia, senza averne i mezzi né specifiche competenze? Chi sceglie di occuparsi di medicina generale non può sapere tutto di tutte le patologie, ed è teoricamente per questo che esiste la medicina specialistica. Si potrebbe obiettare che non si sa a quale specialista inviarlo. Da chi si occupa di vertigini, qualunque sia la sua specialità, purchè abbia ben chiaro il ruolo dell'orecchio e sappia e possa studiarlo. A condizione ovviamente che lo specialista al quale sia invia il paziente sia giudicato realmente competente e bravo e abbia già dimostrato sul campo di saper essere utile davvero ai pazienti e non per squallidi motivi di interesse derivanti da accordi tra medico di base e specialista, come purtroppo (per fortuna non è la regola) ancora spesso avviene.

Non c'è da stupirsi se poi i pazienti saltano il medico di medicina generale e cercano su Internet, visto che chi dovrebbe aiutarli a trovare lo specialista giusto spesso non lo fa, costringendoli a cercarselo da soli.

In sintesi, la necessità di una competenza specifica e di attrezzature diagnostiche particolari, comporta l'impossibilità per la medicina di base, per quanto eventualmente bravo, preparato e scrupoloso sia un medico di medicina generale, di poter gestire autonomamente un settore complesso come quello delle vertigini e dei disturbi dell'equilibrio, senza il ricorso alla medicina specialistica. Ancor più auspicabile sarebbe la collaborazione diretta tra chi è generalmente più vicino al paziente (il medico di base) e chi ha maggiori possibilità diagnostiche e terapeutiche per esperienza e preparazione specifica e disponibilità di attrezzature diagnostiche, anche se come vedremo, purtroppo il solo essere specialista non vuol dire necessariamente saperne di più. Lastre della cervicale, doppler, TAC, o esami di laboratorio a tappeto senza nemmeno sapere cosa si sta cercando, sono comunque esami, per questi disturbi, assolutamente inutili che non possono darci alcuna informazione specifica e sarebbe ora di smettere di richiederli, con buona pace delle tasche del paziente e soprattutto dello Stato. Considerando che poi tutti 'sti esami del tutto inutili vengono pagati anche con le vostre e nostre tasse!

Errori, Carenze e "Cattive Abitudini" a Livello Specialistico...

Ma anche salendo di livello (pur se molti colleghi di medicina generale sono di "livello" in realtà ben superiore rispetto a molti specialisti) la maggior parte degli specialisti, purtroppo, si limita ad proporre solo le indagini più tradizionali quali l'esame audiometrico o tutt'al più, l' esame vestibolare calorico (quello con l'acqua nell'orecchio per intenderci). Con una evidente passione di qualcuno per i neologismi, questi due esami, che non c'entrano nulla l'uno con l'altro, vengono spesso definiti "l'esame otovestibolare" (e con questa definizione viene spesso richiesto anche dal medico di base), che non vuol dire proprio nulla e che illude sull'idea che davvero si sia studiato, con questi due soli accertamenti, l'orecchio.

Circa l'esame audiometrico va sottolineato con quanta facilità si tenda superficialmente ad escludere il ruolo dell'orecchio, solo perché il paziente non ha problemi di udito. Il che equivale a dire che se uno ha la congiuntivite, che non limita la vista, e un occhio rosso come un pomodoro, non ha un problema di competenza dell'oculist perchè in find dei conti, ci vede benissimo!

Per quando riguarda l'esame vestibolare calorico (definito da molti l'"esame vestibolare", sebbene sia quello meno affidabile di tutti gli "esami vestibolari"), da solo questo non è certo granché utile, anche in considerazione della metodica con la quale viene generalmente eseguito. L' esame vestibolare con irrigazione con siringa della sola acqua fredda in posizione seduta (metodica di Veits, ancora oggi purtroppo la più praticata) ed osservazione diretta del medico attraverso gli occhiali illuminati o peggio ancora ad occhio nudo (il che è impossibile, visto che il nistagmo si attenua o scompare con la fissazione visiva), infatti, oltre ad essere poco tollerato per l'intensità della vertigine provocata, è del tutto inaffidabile e scarsamente riproducibile.

Questi due esami (l'audiometrico - e chi la detto che una vertigine debba sempre accompagnarsi a sordità? - e l'esame vestibolare calorico - e chi l'ha detto, peraltro, che debba essere alterato?) non sono comunque assolutamente in grado, da soli, di dirci proprio nulla.

D'altronde, però, e ne riparleremo a proposito dei medici e centri più specializzati, anche l'effettuazione di numerose indagini senza nessuna reale interpretazione diagnostica conclusiva non ha alcun beneficio per il paziente. Questo, come vedremo, vale anche per noi, visto che alcuni esami noti e diffusi in ambito superspecialistico che proponevamo fino a qualche tempo fa (ad esempio la stabilometria o lo stesso test calorico) non ci danno più in realtà alcuna informazione utile o non già ottenibile con altre metodiche, motivo che ci ha spinto ultimamente a ridurre il numero di esami di routine effettuati in ciascun paziente, potendo peraltro ridurre in modo sensibile i tempi necessari per la valutazione e i costi. Ma come già detto nell'introduzione, chi con questi accertamenti non si è fatto mai le ossa e l'esperienza ha il dovere di proporli per verificare cosa ne deriva invece che limitarsi solo (per risparmiarsi l'acquisto delle macchine necessarie) a dire che non servono a nulla o a fidarsi di quel che dicono altri. Ogni medico deve (dovrebbe) anche contribuire ad aggiungere qualcosa a quel che trova e non solo limitarsi a scopiazzare quel che fanno gli altri. Di specialisti ce ne sono anche troppi... Ela voglia di dire, fare, sperimentare , ideare, verificare, contestare quel che tutti dicono se non si è d'accordo, che manca, purtroppo.

A ciò va aggiunto che, in assenza di sintomi uditivi specifici, praticamente mai (se non con un semplice esame audiometrico) viene indagato a fondo il settore uditivo del labirinto (coclea) che, invece, in pazienti con vertigini o disturbi dell'equlibrio presenta molto spesso alterazioni, magari asintomatiche. In particolare lo studio delle otoemissioni acustiche (che qualche specialista non ha nemmeno mai visto come si registrano seppur sa cosa sono) è oggi uno degli esami più importanti per riconoscere una disfunzione del labirinto per la sua sensibilità.

Nella maggior parte dei casi al paziente, ancora oggi, si propone solo ciò che rientra nelle proprie possibilità e conoscenze di base, magari mai aggiornate, dimenticando che un titolo di specializzazione non vuol dire proprio nulla. Poi bisogna anche imparare ad "essere uno specialista", il che spesso vuol dire anche scegliere settori di maggior interesse da approfondire rispetto ad altri, visto che oggi per sapere e saper fare in tutti i settori dell'otorinolaringoiatria, non basterebbe un'intera vita professionale. Anche per uno specialista vale quindi esattamente quanto detto per la medicina di base: non sarebbe più serio, professionale e... umile inviare il paziente ad collega o ad un centro specializzato con maggior esperienza in quel determinato settore, invece che tentare di far da sé, senza averne i mezzi o le competenze specifiche o entrambi?

Mi si potrebbe obiettare che uno specialista privato di "territorio" o un piccolo ospedale di provincia non può permettersi di inviare ad altri centri o altri specialisti più attrezzati tutti i pazienti con vertigini (una delle più frequenti cause di visita e ricovero in generale), ma sinceramente non crediamo che ai diretti interessati (ovvero i pazienti) questo problema personale dei medici o delle strutture commuova più di tanto. Loro chiedono solo che si faccia quanto possibile per farli stare bene. E siccome si può (la vertigine tutto è tranne che un problema misterioso ed incurabile), si deve fare. Io ad esempio invio regolarmente e da sempre ad altri colleghi specialisti otorinolaringoiatri tutti i pazienti che abbiano un problema nel quale io non mi sento di poter offrire qualcosa di meglio o almeno all'altezza di altri. Non ci credete? Provate a chiamare la mia segretaria dicendo che avete un problema alle ghiandole salivari, o un tumore della laringe, una cisti del collo o che volete fare un intervento all'orecchio o al nervo acustico (che non opero) e vedete se vi da l'appuntamento..... Anzi, di solito diamo direttamente il nome e il numero di colleghi che riteniamo più bravi.

Quanti fanno altrettanto? A me, stranamente, dai colleghi specialisti non arrivano mai pazienti...nemmeno da quelli a cui io mando i mei! Devo proprio essere un pessimo medico per i mei colleghi...o forse il paziente è come il maiale..."non si butta mai nulla"!

Come altre attività la medicina richiede la capacità di emergere dalla mischia sapendo offrire qualcosa in più. E per farlo bisogna scegliere uno o due settori specifici, esattamente come, in atletica, uno specialista dei 100 m ha sempre più possibilità di ottenere tempi migliori che non uno che pratica dieci specialità contemporaneamente. Forse il problema è che di medici e di specialisti, in Italia, ce ne sono anche troppi, e siccome tutti devono lavorare....è molto difficile che il paziente venga inviato ad altri, meno che mai nell'ambito libero-professionale, pur sapendo (e lo si sa...) che qualcun altro potrebbe offrirgli di più.

D'altronde, nel 1999, questo sito è nato anche con l'idea di stimolare la collaborazione professionale tra gli specialisti e la fusione degli specialisti stessi in centri di dimensioni maggiori. Perchè avere 10 specialisti otorinolaringoiatri nella stessa zona, ognuno impossibilitato, da solo, ad offrire il meglio oggi proponibile quando quegli specialisti potrebbero unire le forze? Questo significherebbe super-specializzarsi in settori di maggior o minor competenza individuale, collaborare reciprocamente per ricavare di più dallo scambio culturale con i colleghi, dotarsi di una sede idonea e di attrezzature all'avanguardia, avere tempo per l'aggiornamento scientifico e per la ricerca ecc. Oggi, lo scontro quotidiano con la realtà ed il sostanziale fallimento perfino del tentativo personale di aggregare diversi specialisti, ha spento l'illusione "giovanile" che questo continuo stimolare i colleghi ad un salto di qualità (anche con l'esempio diretto e mediante la partecipazione attiva a progetti purtroppo falliti) possa portare davvero a qualcosa, ma siccome la speranza è l'ultima a morire.... All'estero d'altronde, in particolare dove esista una sanità prevalentemente privata, basata anche o soprattutto sul meccanismo assicurativo non statale (senza andare per forza negli USA, basta pensare al Belgio o alla Spagna, realtà che conosco meglio) il concetto di associazione tra specialisti per la creazione di centri specialistici (non parliamo di poliambulatori, ma di centri dedicati ad una singola specialità) di dimensioni e possibilità maggiori è molto più compreso e applicato. Ma non è oro tutto ciò che luccica, visto che poi la finalità di questi centri, quando esistono, resta sostanzialmente il maggior lucro possibile e non sempre la miglior qualità che si possa offrire.

In Belgio ho conosciuto un collega otorinolaringoiatra che era pieno di attrezzature e per 200 euro riusciva a fare in 20 minuti tutto da solo visita ed esami che a me richiedevano diverse ore e numerosi tecnici addestrati. Quando gli chiesi spiegazioni mi rispose (letteralmente): "Le assicurazioni ti pagano per gli esami che fai... mica vanno a verificare come sono fatti e cosa ne risulta". Raccapricciante!

A livello specialistico, inoltre, e questo è un altro problema da superare, si tende molto a non camminare "fuori dal seminato (da altri)", per cui se, presi in colloquio privato tra colleghi, molti specialisti concordano che la maggior parte delle vecchie teorie sulle vertigini e relative terapie sono delle colossali "bufale", in pratica continuano ad attenervisi nella pratica quotidiana, soprattutto libero-professionale, perché "se sbagli come sbagliano gli altri si può tollerare, ma se sbagli per aver voluto fare di testa tua...". Ovvero le belle idee ce le avrebbero in tanti (e conosciamo tanti giovani specialisti, che di idee sulle vertigini e di voglia di proporre qualcosa di nuovo ne avrebbero davvero) ma poi in pratica hanno tutti paura di sbagliare ad applicarle e di restare "cani sciolti" se vanno fuori dal coro.

Non va infine dimenticato, che se uno specialista lavora in privato, l'assenza di mezzi economici (e a volte di voglia di "rischiare", base di ogni attività imprenditoriale), impedisce di dotarsi di attrezzature adeguate (ecco perché la necessità di associarsi), e se lavora in una struttura pubblica, non è certo a lui che si può criticare l'assenza di strumentazione idonea ed adeguata, o perfino lo stesso tempo che dedica al paziente, spesso legato alla pressione della struttura (anche gli ospedali pubblici hanno impegni di bilancio da far quadrare) o a scelte del primario al quale "deve obbedire". E naturale che poi, imparando nel settore pubblico ospedaliero o universitario, un modus operandi di questo tipo, non ci si possa poi aspettare molto da quello stesso specialista ormai abituato a cavarsela come può, nemmeno quando lavora per proprio conto nel settore privato, dove non è certo vero, come sentiamo purtroppo da molti pazienti, che pagando di più si ottiene (o si dovrebbe ottenere) di più.

L'atteggiamento "disfattista" di molti specialisti circa le patologie dell'orecchio interno, d'altronde, deriva spesso proprio dall'incapacità di eseguire una reale valutazione funzionale di questa complessa struttura, i cui disturbi sono nella maggior parte dei casi da attribuire più a disfunzioni reversibili che non a danni permanenti. Ma a quanto pare, secondo molti medici, l'essere umano è talmente sfortunato da essere circondato (come se non bastassero i problemi più reali) da virus cattivi che ci danneggiano i labirinti o i nervi ed è a continuo rischio di "trombosi" o di altri problemi circolatori... magari pur se il paziente in questione ha solo vent'anni!!!. E' bene ribadire che con la sola eccezione (a quanto sappiamo) dell'herpes virus varicella-zoster (quello del "fuoco di Sant'Antonio" per intenderci) e forse di quello della parotite, non si è mai davvero potuto accertare (al di là di pure congetture teoriche) che davvero i virus possano dare problemi all'orecchio interno. E altrettanto vale per la microcircolazione dell'orecchio, per la quale non esiste alcun esame in grado di darci alcuna informazione affidabile.

E allora perché continuano a dirci che si tratta di virus o di circolazione? Nessuno ci crede realmente, ma qualcosa al paziente tocca pur dire!!

In molti casi quindi, per tutte queste ragioni, il paziente, convinto di aver già effettuato tutto quanto possibile, giunge alla nostra osservazione, anche dopo essersi rivolto a più specialisti, praticamente "vergine" dal punto di vista dello studio diagnostico a meno che non sia rivolto ad un centro più attrezzato o ad un reparto appositamente dedicato nell'ambito di una struttura ospedaliera o universitaria. Ma non è detto che salendo ancora si ottenga sempre di più...Vediamo ora perché.

...e a Livello Super-specialistico (ma l'Otoneurologo non esiste!)....

Iniziamo con l'importante premessa che chi si definisce Otoneurologo e invita i pazienti a non andare dagli Otorinolaringoiatri ma dall'Otoneurologo (ovvero in pratica solo da lui...poi chi vuol capire capisca ma io nomi non posso certo farne in questa sede) abusa in modo ingannevole di un titolo inesistente e che tutti gli Otorinolaringoiatri, sia che si occupino di tonsille o di cancro della laringe o di vertigini hanno entrambi la stessa qualifica specialistica in Otorinolaringoiatria, l'unica davvero riconosciuta.

Per dimostrare quanto questo ambiguo uso di un titolo inesistente sia finalizzato proprio a "catturare" pazienti, sottraendoli ad altri colleghi, riporto uno stralcio di una conversazione riscontrata in Internet tra uno specialista "otoneurologo" ed una paziente affetta da vertigini, ovviamente sostituendo con Drxxxx il nome del medico, con xxxx la città dove visita e con Paziente il nome dell'utente che poneva le domande...

[22:56] <paziente> l'otorino va bene?
[22:56] <Drxxxxx> è di competenza otoneurologica
[22:56] <Paziente> ah ecco
[22:56] <Paziente> e chi c'è in Italia otoneurologo?
[22:57] <Drxxxxx> dove vive?
[22:57] <Paziente> a Milano
[22:57] <Drxxxxx> xxxx e xxxx (qui il medico indica le due sole città dove può trovare un otoneurologo)
[22:58] <Paziente> xxxx è piu vicina
[22:58] <Paziente> lei è otoneurologo?
[22:59] <Drxxxx> si sono uno dei due otoneurologi italiani
[22:59] <Paziente> caspita complimenti
[22:59] <Paziente> verrò da lei

C'è bisogno di ulteriori commenti? Raccapricciante!

Ma, lasciamo stare l'Otoneurologo e vediamo cosa succede quando il paziente si rivolge ad un "superspecialista" noto per essere, in teoria, particolamente esperto nel settore o in un Centro Universitario o Ospedaliero super-specializzato dove di solito si tende almeno a fare più indagini, alcune utili e molte del tutto inutili. Almeno fino a che qualcuno non saprà spiegarmi perchè viene fatta una lastra del torace ed un elettrocardiogramma ad un paziente con vertigini, peraltro tenuto ricoverato dieci giorni per accertamenti magari per una vertigine che si era esaurita già il primo giorno. (oh...guardate che sono taldi soldi moltiplicati pe rttuti i pazienti...soldi che gravano sulle nostre tasse!).

In ogni caso i centri veramente attrezzati per una reale valutazione diagnostica strumentale delle vertigini e dei disturbi dell'equilibrio sono, nel nostro Paese, davvero pochi ed insufficienti a gestire un disturbo così frequente. Ma certamente non è un problema solo italiano.

E anche rivolgendosi a strutture più attrezzate o reparti più specializzati non è detto che si arrivi con certezza ad una soluzione. Nonostante il ricorso a numerosi esami superspecialistici, spesso anche da queste strutture non esce fuori nessuna diagnosi e magari nessuna terapia. Non è raro che la diagnosi di dimissione registrata in cartella clinica sia "sindrome vertiginosa". Beh, grazie tante dell'aiuto: che il paziente soffriva di vertigini lo sapeva pure lui senza bisogno di ricoverarsi, magari per diversi giorni.

Tanto per iniziare, con qualche nobile eccezione (ma ce ne sono sicuramente), il paziente non ha quasi mai, in reparti o strutture di dimensioni maggiori, un vero specialista di riferimento, per cui nella dispersione tra primario, aiuti, assistenti, specializzandi, studenti interni, tecnici, infermieri ecc., c'è uno scarso passaggio di consegne e poco scambio di informazioni. Gli esami sono eseguiti in giorni e momenti diversi (grosso errore visto che può variare la situazione e così gli esami non sono più comparabili) e magari valutati alcuni da un medico e altri da un altro, senza che ci sia una reale valutazione diagnostica uniforme.

Tutte le informazioni che la valutazione diagnostica può darci, che consentirebbero, per la maggior parte di pazienti, di riconoscere la responsabilità dell'orecchio interno (labirinto) e nell'ambito di questo di evidenziare una disfunzione reversibile da attribuire ad eccesso di liquidi più che ad un danno permanente di recettori vestibolari, non possono peraltro essere ottenute se oltre ad effettuare esami diagnostici, per quanto il protocollo diagnostico venga esteso, non si integrano gli esami con il ragionamento e con i sintomi e sopratutto, cosa che in ambito pubblico, manca quasi sempre, con una lunga chiaccherata con il paziente anche e soprattutto per valutare il suo stato psicologico individuale e di cosa realmente ha bisogno.

Ma qualcuno si rende conto che molti pazienti vivono nel terrore e rinunciano a vivere una vista normale solo perchè hanno avuto due crisi vertigine di mezz'ora? Compito del medico è tranquillizzare questi pazienti e non ricoverarli per una settimana per sottoporli a una marea di esami inutili, avvalorando alla fine, la loro preoccupazione di essere "malati".

Raramente poi, anche in queste strutture più attrezzate, lo studio diagnostico viene davvero esteso a tutto il labirinto. Uno studio incompleto della totalità del labirinto, che non includa l'indispensabile valutazione del settore cocleare o di alcuni recettori vestibolari (utricolo, in particolare), unito ad una notevole dose di "legame tradizionalista" con nozioni del tutto antiquate, porta invece purtroppo ancora oggi molti medici a spaziare per tutto il corpo (fino a pensare che il paziente si inventi i suoi disturbi o che questi siano puramente psicogeni) alla ricerca della causa delle vertigini, non riuscendo a riscontrare nulla ("se non si sa cosa si sta cercando, nulla si trova") che giustifichi una disfunzione dell'orecchio interno.

Un corretto protocollo diagnostico per questi disturbi deve invece sistematicamente studiare dal punto di vista funzionale tutti i settori sia del labirinto posteriore (equilibrio) che di quello anteriore (udito) inclusi i nervi acustico e vestibolare, che dal labirinto portano le informazioni uditive e vestibolari al cervello. L'assenza di idonea strumentazione (pur riconoscendo che allestire un adeguato centro di audiovestibologia richiede attrezzature costose e personale tecnico specializzato addestrato in modo specifico) non è secondo me, come già detto, una valida giustificazione per non far uscir fuori una diagnosi ed una terapia.

Esiste poi un problema di interpretazione degli esami effettuati, per cui molti accertamenti vengono interpretati in modo troppo rigido (si o no) invece di apprezzare alterazioni che integrate con altri esami (contemporaneamente eseguiti), mostrerebbero in maniera chiara il problema sottostante.

Anche la rigidità diagnostica, con la tendenza a inserie il paziente in diagnosi rigide precostituite (ne parleremo più avanti) contribuisce poi a rendere molti centri o reparti specializzati meno utili di quanto potrebbero in effetti essere, almeno per le risorse disponibili.

Certamente però va riconosciuto, come attenuante per i singoli medici, che un centro pubblico o anche un centro privato convenzionato, per quanto magari portato avanti da gente volenterosa, ha l'obbligo di seguire certe regole (e purtroppo anche pressioni amministrative centrali legate al budget) per cui non ci si può alzare la mattina con delle idee e metterle in pratica liberamente, come può fare chi non ha vincoli di questo tipo. Esistono perfino delle regole rigide per l'approvazione dei progetti di ricerca, che spesso "castrano" ogni fantasia di proporre qualcosa di nuovo. Ed è per questo che io ho sceltro da sempre di lavorare al di fuori di Università e Ospedali. Perchè non voglio che nessuno possa "cassare" le mie idee.

L'altro grosso problema, al quale ho già accennato, in parte connesso anche al notevole numero di pazienti seguiti, ma in parte purtroppo anche a poca passione di molti medici (inclusi i giovani e questo è davvero triste) per il dialogo con il paziente (forse uno degli aspetti più coinvolgenti del nostro lavoro), è che, nella maggior parte delle strutture ospedaliere e/o universitarie, così come d'altronde in molti studi privati (e spesso purtroppo più si sale di livello più si riduce la durata della visita, non è forse così?), con il paziente ci si parla generalmente pochissimo, non potendo in tal modo apprezzare in modo completo tutti i diversi tipi di vertigine riferiti e la frequente associazione di più tipi di vertigine nello stesso paziente.

Se un paziente ha crisi di ore con vomito tipo malattia di Meniere, se non gliene diamo il tempo o non glielo chiediamo in modo specifico, difficilmente racconterà spontaneamente allo specialista che ha anche piccole crisi posizionali - "niente a che vedere con quelle grosse" - o disturbi soggettivi dell'equilibrio, che certamente metterebbero in crisi quegli specialisti (la maggior parte) che a questi tre "tipi di vertigine" tendono ad attribuire tre cause diverse secondo le rigide classificazioni tradizionali a quanto pare dure a morire. Per non parlare di acufeni, senso di orecchio chiuso, lievi ipoacusie, magari nemmeno prese in considerazione se non si fanno domane specifiche al paziente che da solo non sempre può caprine il nesso con la vertigine e che "cozzerebbero" (termine molto romano, ma chiaro per tutti) certamente con una semplice diagnosi di vertigine posizionale benigna da cupololitiasi.

Ma - ancora più grave - la superficialità e la fretta non permettono certo di apprezzare il significato psicologico della stessa sindrome vertiginosa e di comprendere che a volta la paura limita il paziente (spesso già predisposto da basi di ansia ed iperemotività pre-esistenti o ricorrenti proprio in relazione cronologica alle riacutizzazioni) più della vertigine stessa e che non è certo solo con farmaci o con terapie mediche che questi pazienti vanno gestiti, ma anche con spiegazioni rassicuranti ed eventuale assistenza psicologica. "Se lo deve tenere" - frase ancora oggi non rara, e ancor più frustrante quanto magari arriva dopo una settimana di ricovero - non è esattamente ciò che intendiamo per "spiegazioni rassicuranti".

In conclusione, quindi, troppo spesso anche da questi centri o reparti ospedalieri o cliniche universitarie di portata maggiore o più specializzati, non escono grandi conclusioni diagnostiche o terapeutiche, nonostante il ricorso a numerosi accertamenti. Non è raro che quindi il paziente, diperato, finisca fuori dal binario della medicina ufficiale per ricorrere a terapie "alternative" non sempre accompagnate dalla buona fede di chi le propone.

In sintesi, non basta essere "specialista" per sentirsi in grado di diagnosticare e trattare le vertigini ed i disturbi dell'equilibrio. E' necessario sia avere una conoscenza specifica ed aggiornata di questa materia, sia la disponibilità (diretta od in collaborazione con centri specializzati) di specifiche attrezzature diagnostiche per eseguire accertamenti funzionali specifici e soprattutto la capacità e la pazienza di raccogliere più informazioni possibili sia sul tipo di disturbi riferiti, che sulle condizioni psicologiche, spesso predispondenti, del paziente stesso.

E non è certo solo sottoponendo il paziente ad una lunga serie di esami che, in assenza di una reale conclusione diagnostica derivante dal ragionamento sulle risposte dei diversi accertamenti e non da concetti tradizionali, e senza un programma terapeutico che vada al di là dei soliti trattamenti, lo specialista può essere di reale aiuto ai suoi pazienti.

Purtroppo il problema, almeno quando ci riferiamo al settore pubblico, non può certo essere imputato ai soli specialisti che spesso si debbono scontrare quotidianamente con esigenze burocratiche ed amministrative, pressioni di "rendimento" e limitazioni, imposte dalla struttura. Nel settore privato, poi la scarsa tendenza all'associazione ed alla collaborazione tra specialisti (fenomeno meno raro all'estero e comunque molto difficile da proporre in Italia), limita molto le effettive possibilità di offrire qualcosa in più rispetto al settore pubblico.

Per cui purtroppo anche la medicina specialistica, spesso al paziente con vertigini, non offre sempre molto di più che la medicina di base.

La vera Causa dell'"Odissea" del Paziente con Vertigini: il Problema Culturale...

Le Conseguenze Terapeutiche delle "cattive abitudini"

Visto che pur salendo di livello, per varie ragioni tra cui, non certo ultima, il problema "culturale" più sopra discusso, alla fine non ci sono molte prospettive di una diagnosi (ricordiamo che non sarebbe corretto generalizzare, ma nemmeno far finta di non sapere che nella maggior parte dei casi è proprio così), cosa ci si può aspettare allora in termini di terapia?

Anche a livello specialistico, oggi l'atteggiamento terapeutico della maggior parte (e ci riferiamo a specialisti al meno un po' più dentro al settore specifico) delle vertigini ricorrenti e dei disturbi soggettivi dell'equilibrio è quanto mai limitato.

Se proprio non ci si è capito nulla, si prescrivono farmaci per la microcircolazione, vitamine, neurotrofici o presunti "sintomatici" (microser, vertiserc, torecan ecc), tutti farmaci ai quali peraltro non crede di solito nemmeno chi li sta prescrivendo (ma non fanno male, il che non è nemmeno sempre vero) o più sinceramente (si fa per dire) si lascia il paziente con l'idea che le vertigini se le debba tenere.

Per la Meniere "classica", si tenta una terapia conservativa per un po' (diuretici, altri farmaci per la microcircolazione, farmaci "teoricamente" antivertiginosi, dieta iposodica), per poi proporre di tagliare il nervo vestibolare (cosa per fortuna non alla portata di tutti) o infiltrare l'orecchio con la gentamicina (cosa purtroppo alla portata di tutti). Ovvero si distrugge, con i mezzi di cui si dispone, ciò che non si sa capire e curare. E con una preoccupante tendenza sempre maggiore in questa direzione, perfino, a volte senza sprecare troppo tempo con tentativi di terapia conservativa visto che c'è chi arriva a proporre la gentamicina anche dopo solo 3-4 crisi di vertigini...visto che "tanto sarà sempre peggio!" (vero e proprio terrorismo psicologico)

Per le vertigini posizionali da "cupololitiasi" si propongono manovre per riposizionare gli otoliti (la più famosa è la manovra di Semont) andati fuori sede. Senza porsi troppo il problema se poi questi otoliti c'entrino davvero qualcosa o sentire la voglia di andare "oltre" una teoria proposta oltre trenta anni fa e mai verificata. Spesso peraltro senza nemmeno la necessità di approfondire una "diagnosi così evidente" con accertamenti specifici. E non sono pochi quelli che qualche dubbio se lo sono posti. Ma così fan tutti...quindi...si fa.

Per i disturbi dell'equilibrio che, lo ricordiamo, nella maggior parte dei casi sono disturbi soggettivi amplificati enormemente da componenti psicologiche e non vera instabilità, si propone (quando la si propone) la riabilitazione vestibolare, nell'ipotesi (generalmente errata e comunque indimostrabile) che si tratti (quando non di vertigini puramente psicogene) di esiti di danni irreversibili del labirinto causati da virus o dalla circolazione (i "soliti sospetti"), senza mai porsi il problema che magari si potrebbe fare qualcosa per quel labirinto curandone la disfunzione a livello utricolare e sacculare invece di cercare di sostituirne la funzione con la riabilitazione.

Se proprio andiamo a fare un ragionamento statistico, la maggioranza dei pazienti si sente quindi proporre a livello specialistico (parliamo ovviamente solo di otorinolaringoiatria) una o più delle seguenti conclusioni terapeutiche:

A) "te lo devi tenere" (detto spesso da chi ha ben altro di interessante da fare che occuparsi di vertigini, ma si guarda bene dal rifiutare in anticipo i pazienti che richiedono un appuntamento per questo)
B) "prendi queste pillole per la circolazione (o vitamine o neurotrofici ecc)"
C) "prendi questi farmaci antivertiginosi" (microser, vertiserc, torecan ecc)
D) "prendi questo diuretico" (che già significa aver compreso che si tratta di un problema di liquidi e aver pensato alla Meniere, ma non aver capito il meccanismo fisiopatologico sottostante, che rende il diuretico perfino controproducente)
E) "facciamo una manovra per riportare a posto gli otoliti"
F) "il danno è irrecuperabile, si può solo riabilitare" (proposto soprattutto da chi fa riabilitazione o lavora in un centro di raibilitazione)
G) "non esiste altra cura: tagliamo il nervo" (proposto da chi sa operare, ovvero pochi)
H) "non esiste altra cura: distruggiamo il labirinto con la gentamicina" (spesso proposto da chi non sa operare, ovvero molti, o non ha referenti per effettuare la neurectomia, o quando il paziente privato non è assicurato o il reparto è sin troppo pieno, peraltro minimizzando i rischi di sordità irreversibile e possibile instabilità cronica)

Non è forse proprio così?

In tutti questi casi, quello che manca e che non consente di andare oltre è proprio la carenza di un vera valutazione diagnostica e di un adeguato ragionamento sottostante che integri il racconto del paziente (quando si concede il tempo, cosa impossibile se la visita in media dura 10-15 minuti quando ci si arriva) e gli esami diagnostici (quando vengono eseguiti ed interpretati correttamente). Le molteplici cause della "non valutazione diagnostica" (tutte anch'esse reversibili, se si volesse trovare anche per queste una "cura") le abbiamo ampiamente discusse in precedenza.

E intanto passano i mesi e passano gli anni, ed il povero paziente (soprattutto quello con disturbi soggettivi dell'equilibrio) resta sconcertato e con un "po' di disappunto" (chiaro, l'eufemismo?) quando gli si dimostra che sarebbero bastati magari qualche ora ed un po' più di ragionamento per individuare la sede del problema, per scoprire che quel labirinto non era poi così irrecuperabile, che vi era una disfunzione reversibile, che ne conosciamo il meccanismo (sebbene molte cose debbano ancora essere comprese), e che c'è chi ha una terapia (e non la tiene certo per sé ma anzi rende disponibile ogni scoperta ed esperienza a chiunque medico o paziente voglia provarla) basata sul meccanismo patologico sottostante e non solo sintomatica, distruttiva o riabilitativa. Che poi non significa che sia certamente la terapia migliore o definitiva, ma sicuramente quella che (almeno per ora) più si basa sulla effettiva valutazione del paziente e non solo su preconcetti o atteggiamenti disfattisti a priori.

Ma quanti colleghi specialisti credete che mi abbiano mai fatto anche solo una telefonata, o inviato anche solo una mail, almeno per sapere se affermazioni così discordanti dalla loro realtà quotidiana, quali quelle pubblico in altre parti del mio sito (vedere sezione ORECCHIO) sono vere o solo "bugie pubblicitarie"? Lo scetticismo dei pazienti è sempre doveroso e lecito. Quello dei medici no, se poi non si va oltre verificando la realtà delle cose.

Ogni volta che sono venuto a conoscenza, nel mio settore di competenza, di qualcosa di nuovo, in Italia (raro) o all'estero, prima di criticare o di essere scettico, mi sono sempre messo in contatto con chi aveva ideato un nuovo esame, o una nuova attrezzatura diagnostica, o aveva una nuova teoria, o proponeva nuovi trattamenti o semplicemente aveva un idea, tentando poi di verificare, nei limiti del possibile, se quanto affermato era vero e se era davvero riproducibile, senza alcun preconcetto. E sempre con la voglia di "crescere", mettersi in discussione, riconoscere i propri limiti (ma anche le proprie possibilità) e migliorarsi. E certamente al contributo delle idee altrui, devo molto.

Ma evidentemente non siamo tutti uguali. Poi però non c'è da stupirsi se non arriviamo tutti agli stessi risultati.

In sintesi, se oggi le prospettive di trattamento proposte nella maggior parte dei casi, anche a livello specialistico sono per lo più legate (se escludiamo i farmaci assolutamente inutili) a trattamenti sintomatici o presunti tali, riabilitativi o miranti a distruggere la funzione del labirinto malato, anzichè cercare una cura che si basi sul meccanismo sottostante, lo si deve proprio alle carenze della valutazione diagnostica insufficiente e alla inerzia culturale.

In particolare non è certo un atteggiamento terapeutico corretto distruggere un organo, o etichettarlo a priori come definitivamente danneggiato solo perché non lo si sa o non lo si vuole comprendere. E se non lo si comprende, non lo si può (e non lo si deve) trattare. In realtà si può fare molto di più, o quanto meno qualcosa di ben diverso e più legato alla diagnosi (che non vuol dire dare un nome ad una malattia, ma saperla capire) rispetto alle terapie più tradizionali. A condizione di saper uscire dal proprio "orticello", senza preconcetti.

Un altro Problema rilevante... La Valutazione Statistica dei Risultati...

In tutto questo poi, la cosa divertente (beh, in realtà non c'è proprio nulla da ridere!) è che mentre il panorama diagnostico è così tragico, e le terapie proposte di conseguenza così poco basate su una reale valutazione diagnostica o su un ragionamento che stia in piedi, per fortuna, nonostante tutto, spesso i pazienti stanno bene, almeno transitoriamente, anche con terapie del tutto prive di senso o motivate da diagnosi del tutto errate o perfino in assenza di alcuna diagnosi.

Ma non è certo sempre merito della cura prescritta.

E' molto frequente infatti che questi disturbi si presentino in modo capriccioso con lunghe fasi di benessere e remissione anche spontanee, seguite da fasi di recidiva, per cui si è spesso portati ad attribuire meriti a terapie (o a specialisti) che non ne hanno davvero. E tutto questo pur se può aiutare il singolo paziente non facilita certo la ricerca scientifica e la comprensione di questi disturbi.

Non si vuole quindi qui discutere dell'efficacia o meno di una terapia ma dell'errore di far derivare l'interpretazione diagnostica SOLO in base all'effetto della terapia, quando parliamo di vertigini ricorrenti.

Al di là dei possibili risultati (placebo o coincidenza che siano) fortunati ma assolutamente occasionali, perfino con gli inutili farmaci per la microcircolazione o presunti antivertiginosi, vitamine, neurotrofici o altro ancora, molte delle terapie discusse prima le vertigini le possono togliere davvero a volte ed il problema non è per la riabilitazione, la neurectomia, la gentamicina o la manovra di Semont, se la terapia funzioni o meno, ma se sia corretto proporre quella terapia, considerate le conseguenze, che potrebbero essere evitabili e le alternative possibili che non vengono nemmeno prese in considerazione.

Qui però ci riferiamo soprattutto a terapie del tutto prive di alcuna relazione spiegabile con la vertigine o con l'orecchio interno, raramente proposte da specialisti otorinolaringoiatri, se escludiamo le solite "pillolette" amate molto, invece anche dagli stessi specialisti ORL.

Cominciamo da alcuni odontoiatri (per fortuna non tutti) che tra un po', se andiamo avanti così, faranno risalire alla malocclusione ed alle disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare (che da sola non può certo essere responsabile di vertigini, sia ben chiaro) perfino le emorroidi o la cirrosi epatica. E purtroppo (per la ricerca scientifica, siamo senz'altro contenti per il singolo paziente, magari un po' più povero, ma contento) qualcuno poi, almeno per un po', sta bene (non certo perché ha messo un bite o ha tolto qualche dente del giudizio, credeteci!).

Di teorie ne abbiamo sentite tante e ovviamente abbiamo fatto valutare dal nostro (affidabile) consulente gnatologo numerosi pazienti prima di affermare il "non ruolo" o comunque "ruolo scondario" dell'ATM. Ma siamo ancora in attesa di aver delle valide motivazioni di anatomia e fisiologia (basi sacrosante di ogni teoria medica) del modo in cui la disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare potrebbe dare una vertigine. E poco ci interessa che l'ha detto un certo Costen, moltissimi anni fa. Anche Aristotele (ed era Aristotele, mica Costen) era fermamente convinto che il sole girasse intorno alla terra...ma aveva torto. Non vorremmo dare a nessuno la sensazione che le "bacchettate" all'otorinolaringoiatria, date in queste pagine, significhino che, cambiando specialità, c'è da fidarsi di più. Attendendo che qualche otorinolaringoiatra sostenga che la perforazione del timpano causa la carie!!!

L'ATM (sta per articolazione temporo-mandibolare) può certamente influire sulla postura e su tutte le sindromi algiche che una errata postura comporta, viene spesso sottovalutata come causa frequente di dolore riferito all'orecchio (le famose "otiti senza otite"), può contribuire ad alcuni problemi dell'orecchio medio, a causa delle realzione con la tuba di Eustachio, e perfino, mediante questa, contribuire forse alla stessa disfunzione dell'orecchio interno, in modo del tutto secondario e praticamente ininfluente ripetto al problema rappresentato dalla disfunzione stessa.

Certamente disfunzioni dell'ATM (ma certamente più muscolari che non articolari) o bruxismo (ovvero digrignare i detti durante il sonno) sono frequentissime nei pazienti con vertigini, ma visto che in entrambi i casi c'è una stretta relazione con lo stress, non c'è da stupirsene. L'ATM può perfino causare acufeni, che non hanno però nulla a che vedere con quelli da orecchio, ovvero quelli soggettivi, ma sono null'altro che rumori meccanici periauricolari o dovuti al legamento mandibolo-malleolare (se esiste). Certamente mai e poi mai una disfunzione dell'ATM potrà causare una crisi acuta di vertigine e altrettanto si può dire anche se ci limita ad un disturbo soggettivo dell'equilibrio. E questo è sicuro e non solo una idea personale. Forse è un ipotesi che si può "bere" un paziente, ma non chi le vertigini le vede e le studia davvero (inclusa l'ATM, in passato, secondo la regola che nulla si esclude se non lo si verifica personalmente) tutti i giorni.

Per non parlare di medicina alternativa, agopuntura, omeopatia, auricoloterapia, pranoterapia, fitoterapia e chi più ne ha più ne metta, che al di là dell'efficacia terapeutica o meno hanno in comune la stupefacente caratteristica di non essere mai in grado di "dimostrare" una diagnosi e di non sentirne mai la necessità. Ci scusino i colleghi tirati in ballo (non sempre peraltro si tratta davvero di medici), ma anche in questo attendiamo con ansia una sola spiegazione basata su anatomia e fisiologia a meno di non voler sostenere che anatomia (ovvero come il corpo umano è fatto) e fisiologia (ovvero come funziona) sono roba superata. Ma anche in questo caso, purtroppo (sempre per la comprensione delle cause di questi disturbi, non per il singolo paziente per il quale non possiamo che essere contenti) c'è chi sostiene di averne avuto benefici. Qui però la mia ignoranza specifica non mi permette di criticare oltre. Ma sento comunque il bisogno di mettere un po' in guardia i pazienti da scegliere strade insicure (se non altro per l'assenza di basi e di qualunque tipo di valutazione diagnostica specifica che riguardi davvero l'orecchio) solo per disperazione.

Ma allo stesso tempo è corretto citare alcune considerazioni che possono spiegare la non totale casualità di alcuni possibili successi terapeutici, per altro ribadendo una colossale ignoranza specifica in queste particolari discipline, che non mi da' il diritto di prendere posizioni rigide.

Se omeopatia significa che "esiste e va curato il paziente e non la malattia" siamo perfettamente d'accordo. Magari lo siamo meno sulla reale utilità del "rimedio" omeopatico.

Le intolleranze alimentari sono certamente molto importanti come concausa di una disfunzione dell'orecchio interno, e ne teniamo conto anche noi nella nostra terapia, ma non è facile documentarle, meno che mai solo con test tipo il VEGA-test. Un po' più affidabile sembra l'esame citotossico se davvero esguito in modo corretto. Mai comunque dire al paziente che si è individuata la "causa" del problema.

Nella medicina cinese, che dà molta importanza alle correlazioni tra organi distanti, l'orecchio è "gemellato" al rene. Vista l'importanza che diamo all'ormone antidiuretico (che su entrambi gli organi svolge una importante funzione) ed ai liquidi in generale, non possiamo che essere d'accordo. Questo non vuol dire che poi l'agopuntura funzioni necessariamente.

Alcune erbe o prodotti fitoterapici hanno una spiccata azione diuretica, forse proprio antagonizzando l'ormone antidiuretico (uno per tutti, la betulla), tanto che ci sto anche facendo un pensierino per una eventuale valutazione scientifica.

In sintesi, ciò che in tal caso si vuole criticare, non è tanto la terapia, quanto l'assenza di un reale procedimento diagnostico il che, unitamente ad un certo atteggiamento "garantista" sui risultati, senza nemmeno sapere come è fatto l'organo che si sta curando, non può che vedermi in disaccordo.

Sia ben chiaro: chiunque sappia essere utile al paziente, che lo faccia con trattamenti ragionati, con terapie a casaccio o con metodi in generale diversi dal mio ben venga. Basta che non faccia danni, non solo fisici (tipo tagliar nervi o distruggere labirinti), ma anche e soprattutto psicologici, sul paziente, che alla lunga può faticare molto a digerire oltre alla sindrome vertiginosa, anche l'ennesima frustrazione. L'importante è che si sia sinceri con il paziente nel non raccontare grandi successi in termini statistici quando poi non sono veri.

Ma andando avanti con il problema della valutazione dei risultati i pazienti non aiutano certo. Ci fanno sorridere e commuovere per la loro ingenuità quei pazienti che dopo 3-4 ore di crisi vertiginosa acuta, prendono una compressa di microser o di vertiserc, che "finalmente dopo circa un'altra ora, gli ha fatto passare la vertigine..." ...che dopo 4-5 ore sarebbe passata comunque da sola pure se non avessero preso niente. Un farmaco che per funzionare (se funziona) deve essere assunto a dosi piene più volte al giorno per molti mesi consecutivi, ben difficilmente è così "potente" da avere un qualsivoglia effetto dopo l'assunzione occasionale di una singola compressa.

A volte l'errore statistico che fa un medico nel valutare i suoi successi è in buona fede anche se un po' sciocco. "Siccome il paziente dopo la prima volta non è più tornato e non si è fatto più sentire vuol dire che sta bene". Ma non sarà che invece è andato da un altro specialista, proprio perché bene non stava? In questo sono i pazienti un po' da rimproverare. Una telefonata o una mail per dire al medico, senza aggressività e senza colpevolizzarlo, ma con educazione, che non ci sono stati risultati, se proprio non si vuole andare a visita di controllo, è sempre cosa ben fatta. Non sono certo pochi i pazienti che, nonostante le difficoltà iniziali e l'apparente fallimento, consentendomi di capire dove poteva essere il problema (nella maggior parte dei casi il paziente ha sbagliato la terapia, ma ci possono essere altre ragioni) e di apportare delle correzioni, sono finalmente poi arrivati al traguardo cercato.

A tutto questo va aggiunto anche il ragionamento contrario: una recidiva a distanza di tempo, quando parliamo di vertigini e disturbi dell'equilibrio, non è un fallimento. Nessuna terapia oggi disponibile (salvo con la neurectomia - sezione del nervo, se proprio è per voi così grave anche l'idea di una recidiva occasionale da ricorrere a farvi aprire la testa) può garantire a priori l'assenza di recidive, comunque trattabili. Importante è anche quindi saper selezionare chi ha bisogno di terapia e chi no. Chi ha una solo una crisi di vertigine all'anno (per quanto intensa) ha bisogno di aiuto per vincere la paura, non di una cura per le vertigini.

Siamo sicuri che, in parte, tutto questo ragionamento sulla corretta attribuzione dei benefici ad una determinata terapia vale anche per il trattamento proposto da me (basti pensare che cardine del trattamento - ma c'e dell'altro - è una dieta, più medicina alternativa di così...) che ha certamente notevole effetto placebo, dato dalla particolare attenzione con la quale il paziente viene seguito, ma in tal caso un beneficio psicologico aggiuntivo rientra addirittura tra i miei obbiettivi e punta in modo specifico alla risoluzione di uno dei principali fattori favorenti, lo stress.

E' però il numero di pazienti trattati e la percentuale di successo sui pazienti con disturbi quotidiani o infrasettimanali senza alcuna tendenza alla remissione spontanea (e quando le vertigini cessano dopo qualche giorno e dopo mesi di persistenza o di recidive infrasettimanali, forse qualcosina la terapia c'entra) a garantirci che la terapia non è solo un placebo o che il risultato non è casuale.

Proprio per questo non avviamo mai il trattamento completo a chi ha disturbi molto recenti (giorni) e sopportabili (anche se una visita per una diagnosi accurata, potrebbe essere molto tranquillizante e quindi comunque utile a ridurre l'ansia e quindi la stessa predisposizione alla vertigine) visto che questi pazienti hanno elevate chances di farcela da soli e mai potrebbero "ringraziarmi" se dopo un mese di trattamento non hanno più disturbi, visto che probabilmente il trattamento specifico non ha avuto alcun merito.

In sintesi, quando parliamo di disturbi capaci di remissione e recidiva spontanea, che possono cioè andare e venire senza alcuna terapia, come nel caso delle vertigini e/o dei disturbi dell'equilibrio, bisogna essere molto cauti ad attribuire un rapporto causa-effetto ad una determinata terapia, prima di sostenere che una farmaco o un qualunque altro tipo di trattamento ha risolto il problema, diffondendo in tal modo un senso di confusione ancora maggiore. Per non parlare poi del cosiddetto effetto placebo, sempre in parte presente quando si trattano disturbi per i quali la componente psicologica non vai mai sottovalutata.

Perché un determinato trattamento sia considerato davvero efficace su questi disturbi bisogna valutarne gli effetti non tanto sulla lunga distanza (le recidive sono comunque possibili per qulunque terapia), ma la riproducibilità dei risultati su numerosi pazienti, considerando peraltro solo quelli che avevano disturbi così frequenti o addiritura stabilizzati e non quelli con disturbi sporadici, occasionali, o insorti da poco, per i quali la possibilità di remissione spontanea è così elevata da mettere in dubbio la reale efficiacia del trattamento. E' fondamentale peraltro che i pazienti aiutino i medici a valutare gli effetti di di ogni terapia, riferendo sia successi che fallimenti e non limitandosi a cambiare medico in continuazione senza far saper nulla a quello precedente, che magari, modificando qualcosa poteva ottenere l'esito sperato in un secondo momento.

E' comunque un grosso errore statistico attribuire, da parte dei medici, un esito favorevole senza che si sia avuta conferma dal paziente dei risultati effettivamente ottenuti. Ed è altrettanto sbagliato, da parte dei pazienti, atribuire benefici a farmaci o terapie, che forse non hanno davvero alcun merito specifico, ma solo la fortunata coincidenza di aver preceduto una remissione spontanea.

Considerazioni conclusive...

La sintesi di tutto quanto sopra è per essere "un po' più utili degli altri", nel settore vertigini (ma potremmo dire per tutti i disturbi dell'orecchio interno) non ci vuole davvero molto sforzo, ma un pizzico di buona volontà, di passione per il proprio lavoro, di voglia di aggiornarsi, di coraggio (che vuol dire anche saper andare oltre quanto già seminato da altri e se necessario anche controcorrente) e di umiltà (che vuol dire anche non pretendere di sostenere che non si ha bisogno di attrezzature diagnostiche, ritenendo di avere capacità diagnostiche superiori).

E questa lunga chiaccherata era doverosa. Non è presunzione (né ovviamente un tentativo di denigrare la "concorrenza") quella di voler criticare in modo costruttivo l'operato altrui, ma non ci sembra giusto che l'omertà medica debba far pensare ai pazienti che chi riesce a curare disturbi giudicati spesso intrattabili o nemmeno diagnosticabili sia uno "stregone" dotato di poteri speciali, quando in realtà fa solo il suo dovere di medico specialista, nel piccolo settore di competenza del quale ha scelto di occuparsi. E quel che si vuole sostenere qui non è che io sia più bravo di altri a trattare le vertigini, ma che sono le stesse vertigini che sono ben più semplici da curare rispetto a quanto la superficialità e la mancanza di basi culturali e attrezzature idonee per la diagnosi possano far credere (o si voglia far credere) ai pazienti. Se si riesce a farvi star bene per prima cosa ringraziate il fatto che il problema era trattabile e la vostra buona volontà nel seguire la terapia (non facile), non me.

E' ovvio d'altronde che per chi è affetto da anni da questi problemi, non aho forse davvero detto nulla, nel descrivere la situazione, che già non avessero capito da soli, abituati ormai alle delusioni quando si afffacciano ad un nuovo tentativo.

E' ovvio quindi non si può non essere scettici quando su Internet si legge, praticamente solo in questo sito, quanto sia facile capire e trattare le vertigini. Internet è piena, ormai (e pensare che nel 1999, questo è stato praticamente il primo sito a parlare di otorinolaringoiatria ai pazienti e non solo ai medici) di false promesse e di tentativi di farsi solo pubblicità, per cui riteniamo che un minimo scetticismo, anche nei confronti di questo stesso sito sia cosa saggia.

Non si dovrebbe mai giudicare un medico solo da ciò che scrive e nemmeno dai risultati che ottiene, ma solo dal reale impegno che ci mette per aiutare il paziente - e una cosa è scriverlo, un'altra è dimostrarlo.

D'altronde, scopo di questo lungo articolo, più che demoralizzare i pazienti (in fin dei conti allo stesso tempo parliamo di alternative) era stimolare i colleghi. Anche se nutro poche illusioni che questo serva davvero. Magari però dal prossimo, ennesimo specialista che vi dirà dopo 10 minuti solo cose scontate o vi darà terapie inutili, dopo aver letto queste pagine, pretenderete qualcosa di più prima di accomodarvi fuori.

Ma, in un panorama così tragico a chi deve rivolgersi il paziente che cerca una soluzione per le sue vertigini? Se va dal "medico di famiglia" questo generalmente tenta di far da sé con i soliti esami inutili e obsoleti e qualche pillolina del tutto inutile. Se si rivolge ad uno specialista sul territorio, generalmente ne ricava ancora un esame audiometrico ed un esame vestibolare, senza alcun miglioramento reale e ancora senza una diagnosi. Se cerca direttamente un centro specializzato per le vertigini, o una grande struttura universitaria o ospedaliera, spesso la qualità del percorso diagnostico viene inficiata dall'assenza di una conclusione diagnostica e terapeutica.

Seguendo il consiglio di amici e parenti (il "passaparola") che già hanno avuto questi disturbi certamente si già va molto più sul sicuro, ma tenendo presente che ciò che si è ottenuto con un paziente (soprattutto per disturbi che spesso regrediscono spontaneamente) non è detto che si ottenga per un altro e che ogni caso è un caso a sé. Perfino ai nostri pazienti diciamo sempre di non mandarci direttamente nessuno, ma di dargli questo indirizo internet perché possano farsi la loro idea personale. Certamente però se conoscete qualcuno che abbia avuto risultati positivi con un determinato specialista, e che ne abbia ricavato una buona impressione, consigliamo di partire da lì.

E se siete già seguiti da un bravo specialista, che vi sembra onesto e sincero e che fin'ora vi è piaciuto, perdonategli se ogni tanto scappa qualche momento no e qualche recidiva. E tenetevelo stretto, visto il panorama delle alternative, invece di scappare sempre da nuovi specialisti.

Anche io non potrei d'altronde offrirvi la perfezione e anche io non posso garantire l'assenza di recidive occasionali e sporadiche. Magari ditegli di collegarsi a questo sito se queste pagine possono essergli di aiuto per qualche spunto in più o per una collaborazione a distanza, per la quale do sempre la massima disponibilità. Anche se non avesse fatto o prescritto tutti gli esami che servono, se riesce comunque a farvi star bene, va bene così.

E se proprio volete una seconda opinione, fatelo alla luce del sole, parlandone con con il vostro attuale specialista (ma "valutando" le eventuali motivazioni se vi sconsiglia di farlo). Anche se, probabilmente se siete su queste pagine, salvo un interesse professionale, si può immaginare che tanto bene non stiate o che tanta fiducia non l'abbiate.

Se poi avete un disturbo lieve e di recente insorgenza (giorni) e non particolarmente invalidante, non andateci proprio dal medico, ma aspettate perché potrebbe passare da solo, sfruttando questo sito per tranquillizzarvi che, all'occorrenza, la possibilità di una diagnosi e di un trattamento c'è sempre, e che non si tratta mai di situazioni pericolose che richiedano una diagnosi ed un trattamento d'urgenza.

Evitate soprattutto di ricoverarvi o farvi ricoverare, in occasione di una singola crisi acuta, magari destinata comunque a spegnersi in qualche ora, o nella speranza di ottenere più di quanto si possa fare senza ricorrere ad un ricovero. Sarebbe solo un parcheggio in ospedale del tutto inutile, con l'elevata possibilità di uscirne senza alcuna diagnosi.

E se proprio non c'è altra soluzione basatevi, per scegliere a chi rivolgervi, su quello che trovate su Internet, non limitandovi a leggere magari solo questo sito, ma facendovi una opinione generale su quanto viene proposto, dando la preferenza però non a chi sta più vicino geograficamente o a chi vi dà l'appuntamento prima, o se parliamo di privato, costa meno, ma a chi non parla solo di risultati ma anche di metodi per ottenerli e a chi oltre a parlare di terapia, parla di diagnosi. E oltre a parlare di successi parla anche di limiti e difficoltà. E magari tenendo presente, che più un medico si espone dichiarando in dettaglio (direi proprio senza peli sulla lingua) come la pensa su un determinato argomento, più è tenuto a far sì che poi i fatti corrispondano alle parole.

Certamente non fidatevi mai solo di quanto leggete in Internet scritto da altri pazienti. Internet, per i pazienti, è un arma a doppio taglio. Usatela con accortezza. Oggi come oggi, i pazienti parlano tra loro mediante i vari forum o gruppi di discussione sparsi su Internet, e non è difficile rendersi conto che chi gira ancora su questi forum sono pazienti delusi che attendono ancora una soluzione ai loro problemi, ma anche che alcuni di loro sembra facciano di tutto per evitare di trovarla, facendo lo slalom tra un medico e l'altro senza poi seguire realmente con una certa continuità nessuno dei consigli terapeutici prescritti (e magari sostenendo anche la terapia non ha funzionato).

Diffidate altrettanto o ancora di più di quei pazienti che vi parlano molto, troppo bene di un medico. Qualche messaggio è vero, ed è solo per gratitudine o solidarietà che viene reso pubblico, ma molti messaggi sono scritti dagli stessi medici al solo scopo di farsi pubblicità (falsa). Incredibile, ma purtroppo assolutamente vero. Se proprio volete dar retta a questi messaggi, verificateli sempre con un colloquio diretto per telefono con l'altro "paziente", pur tenendo presente che un "vero" paziente che parla male di un medico in Internet ve ne parlerà male comunque ( e non è detto che ciò che vi riferirà sia vero), ma almeno dovrebbe essere possibile così verificare chi invece ne parla troppo bene.

Anche io d'altronde nell'esprimere giudizi su singoli medici o strutture, non ci fidiamo mai solo del racconto di singoli pazienti (che anche in buona fede possono aver male interpretato), ma solo di identiche versioni (difficilmente concordabili) di decine o centinaia di loro, e solo per colloquio diretto in visita, non certo perché lo leggiamo su Internet, o valutazione di documentazione scritta, cartelle cliniche o altro. Chissà d'altronde quanti pazienti ci sono in giro che parlano male anche del mio Centro o che dopo di noi sono andati a chiedere altri pareri.

Quando parliamo di successi o fallimenti consideriamo d'altronde, come già detto, sempre e solo i pazienti che poi la terapia la fanno davvero, non chi non vediamo più dopo la prima visita (e di gente che non convinciamo ce n'è).

N.B. per i pazienti: evitate di contattarmi solo per chiederci da chi andare (visto che potreste aver avuto la sensazione che so chi fa bene il suo lavoro e chi no). Mi costringereste a rispondervi di venire da me, e questo sito non serve solo a procacciare pazienti (ovviamente sarebbe ipocrita dire che mi dispiace se vengo prescelto) ma soprattutto a dare informazioni per essere un po' meno sprovveduti.

N.B. per i colleghi medici, specialisti e non: per chi avesse voglia di mettersi in discussione (come è giusto fare sempre a qualunque livello) e magari apprendere qualcosa in più, staccandosi dalle "cattive abitudini", o anche solo conoscere un modo diverso di gestire questi problemi per confrontarsi, la mia porta è sempre aperta. Tutto quanto sopra è stato scritto non solo per i pazienti, ma anche e soprattutto per voi colleghi, visto che ormai, anche grazie a Internet, chi non tiene il passo, rischia di restare indietro, perché gli stessi pazienti sono molto più preparati e "svegli" che un tempo. O almeno così dovrebbe essere, perchè a volte leggendo in vari forum qualche dubbio mi viene...

In sintesi, vertigini e disturbi dell'equilibrio richiedono necessariamente un approccio tale da non poter essere gestiti a livello semplicistico e superficiale, il che purtroppo significa, che dal solo medico di base o dallo specialista "più vicino", se privo di attrezzature specifiche, non ci si può aspettare poi molto se non hanno l'umiltà di sapersi appoggiare (e magari collaborare) ad altri. Purtroppo anche a livello specialistico, spesso è necessario ricorrere a centri superspecializzati in questo specifico settore (e non è detto che basti), perché essere specialista non vuol dire saper diagnosticare e trattare le vertigini. A volte, se non ci si può o non ci vuole rivolgere a medici e strutture affidabili (o quanto meno che si occupino in modo specifico di vertigini, visto che resta comunque un "salto nel buio"), è davvero meglio tenersi piccoli disturbi che non incamminarsi in un "labirinto" dal quale poi può essere difficile trovare la via di uscita. E se siete già soddisfatti del vostro attuale specialista, tenetevelo stretto, concedendogli qualche difficoltà, se ritenete che comunque stia facendo nel modo migliore possibile il suo lavoro. Se anche senza esami particolari riesce a farvi star bene lo stesso, va bene così. Che sia corretto o meno, ai fini della ricerca scientifica, dare una terapia senza aver capito qual'è il problema, pensate al vostro personale interesse. Alla ricerca ci pensiamo noi medici.

Anche le risorse oggi disponibili in Internet vanno usate per ricavare informazione e farsi una propria idea personale ma devono essere sempre valutate con cautela come mezzo per scegliere uno specialista, perché non sempre poi la realtà (in positivo o in negativo, in buona o in cattiva fede) corrisponde a quanto pubblicato. E in casi di disturbi molto recenti e lievi, senza altri sintomi associati, magari aspettate a cercare un trattamento (ma magari può comunque essere utile almeno un colloquio con un medico): potrebbero passare da soli.